海外旅行保険資料請求・お申込みフォーム

海外旅行保険比較

0120-273-306

渡航期間3ヶ月以上の方:メールで資料請求・お申込みの際は、以下専用フォームにご入力後、送信してください。

注)渡航期間3ヶ月未満の方の資料請求・お申込みはこちらのフォームでは受け付けておりません。
   3ヶ月未満の方は以下「3ヶ月未満の方はこちらから」のピンクのボタンより直接お申込みください。

3ヶ月未満の方はこちらから
渡航期間3ヶ月未満の方は上のページよりどうぞ。

注)下記フォームより送信頂いてもご契約は完了しておりません。
   弊社よりお申込書をご送付させて頂きますので、そちらにてお手続きください。
   ご出発5日以内の方はフリーダイヤル0120-273-306までお電話ください。

必須区分classification
必須お名前your name  
 例)海外 太郎
必須フリガナassumed name  
 例)カイガイ タロウ
必須性別sex
必須生年月日Date of birth
必須メールアドレスmail address
必須確認のためもう一度confirm mail address
必須郵便番号postcode 住所自動入力
必須ご住所address
  1.    都道府県
  2. 市区町村
  3. 番地・建物名
必須電話番号telephone - -  例)03-1234-5678
必須渡航目的Travel purpose
必須渡航期間date travel
  1. から
    まで
例)1年の場合…2014年4月10日~2015年4月9日(-1日になります。)
※原則、加入期間はご出発日からご帰国日となります。
必須渡航先travel destination
 例)オーストラリア
必須確認事項point

1. 現在ケガや病気で医師の治療、診察、投薬を受けていますか?
※「通院している」方は一部保険会社ではご加入できない場合があります。

傷病名 例)高血圧

2. 過去3年間で他の傷害保険(生命保険を除く)で5万円以上の請求または受領はありましたか?
※「5万円以上請求した」方は方は一部保険会社ではご加入できない場合があります。

3. 日本国外で国籍や永住権を取得(予定含む)していますか?
※「日本国外で国籍や永住権を取得している」方は方は一部保険会社ではご加入できない場合があります。

備考
ご希望プランや延長の予定等remarks

※延長の際は保険会社によっては審査があり、給付請求の金額、回数によっては延長をお断りさせて頂くこともございます。
  延長の可能性がある方はご一報ください。
上記フォームよりご送信いただくお客様の個人情報や、ご意見及びご質問の内容に関しては、当社「プライバシーポリシー」に従って厳重に取り扱います。
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